Innehållet publicerades under perioden

-

Anförande vid SNS seminarium om vinster och kvalitet i välfärden

Publicerad · Uppdaterad

Det talade ordet gäller.

Bo Rothstein inleder ett av kapitlen i ”Vad bör staten göra?” med en beskrivning av den så kallade ”kommunarresten”. Den innebar att kvinnor för några decennier sedan i princip var förbjudna att lämna det mest närbelägna sjukhusets upptagningsområde upp till en månad före beräknad förlossning. Om hon tvingades föda på fel sjukhus kunde hon, åtminstone teoretiskt, bli krävd på hela kostnaden för förlossningen.
Med det här perspektivet var det som att medborgarna var till för välfärden, inte tvärtom. Det gällde inte bara gravida kvinnor, utan var ett synsätt som präglade hela den offentliga sektorn. Därtill fanns en reell oro för växande kostnader och allmän ineffektivitet. Det var uppenbart att något behövde göras. Behovet av reformer var stort.

Sedan dess har styrningen och organiseringen av den offentliga sektorn genomgått omfattande förändringar. Välfärden har öppnats för valfrihet och privata aktörer. Mycket har blivit bra. Jag skulle säga att den största förtjänsten med de reformer som genomförts har varit att vända på perspektivet i berättelsen om kommunarresten: numera utgår vi mer från individens behov i de offentliga verksamheterna, istället för behoven hos byråkratin.
Valfriheten är central för denna perspektivförändring. För de flesta av oss är det idag en självklarhet att vi ska kunna välja den vårdcentral eller skola som passar oss bäst. Att gå tillbaka till en äldre tid, där den valfriheten inte fanns, är uteslutet. Att kunna välja mellan olika verksamheter är något som höjer kvaliteten i hela välfärden.

Andra effekter av reformerna har visat sig mindre önskvärda. För det första är det beklagligt att genomförandet skedde snabbt och utan något uttömmande utredningsarbete. En mer utförlig konsekvensanalys hade besparat oss många oönskade konsekvenser. Utan ideologiska skygglappar då hade verkligheten sett annorlunda ut idag.
För det andra är det uppenbart att en del av de ambitioner man hade inte har förverkligats. När regeringen Bildt 1992 la sin proposition om valfrihet och fristående skolor var förhoppningen att den skulle leda till fler pedagogiska inriktningar, fler föräldrakooperativ och fler speciella ämnesprofiler. Liknande förväntningar har knutits även till reformerna på andra välfärdsområden.

Idag, över tjugo år senare, kan vi jämföra med det verkliga utfallet. Syftet med reformerna var aldrig att enskilda riskkapitalbolag skulle tjäna miljarder på att äga skattefinansierade vård- och omsorgsföretag i bara några år, eller att några få stora, kommersiella aktörer helt skulle dominera marknaden. Men det är så dagens verklighet ser ut.

Jag tycker Magnus Henrekson och Henrik Jordahl – den senare ska vi lyssna på om en liten stund - beskriver den här utvecklingen på ett träffsäkert sätt i essän ”Vinst och privatiseringar i landet Lagom”. De skriver hur Sverige under 1970-talet var ett land med en stark slagsida åt statliga lösningar och där det ekonomiska intresset ifrågasattes generellt som drivkraft. De problem detta synsätt medförde ledde till att pendeln slog över åt andra hållet. Det blev istället marknaden som kom att ses som överordnad modell. Henrekson och Jordahl skriver, och jag citerar:

"Om man talar med de borgerliga politiker och opinionsbildare som stod på barrikaderna på 1980-talet och deltog i de avgörande besluten 1991–94 förvånas man över att de inte alls verkar ha förutsett utvecklingen med stora koncerner som flyttar fram sina positioner på marknaden. Vad de såg framför sig var snarare små enskilda privata skolor och vårdinrättningar drivna av eldsjälar. Detta tänktes leda till en mångfald av alternativ som inte så lite kontrasterar mot den standardisering och ’industrialisering’ som vi nu kan se hos de största aktörerna."

Jag delar den bilden. Jag delar också Henrekson och Jordahls beskrivning av att det ibland kan vara förvånande att, citat: "höra de starkaste av marknadsvänner på fullt allvar argumentera för att människor inte driver företag för att tjäna pengar." Slut citat. Införandet av marknadsmodeller i välfärden baserades delvis på den här typen av missförstånd kring marknad och vinstintresse.

Men välfärden fungerar inte som en marknad. Skälen till det kommer vi säkert att få höra mer om i forskarsamtalen lite senare, men låt mig konstatera att den styrning vinstintresset innebär medför risker. Det intressanta är alltså inte enbart själva vinstnivåerna, utan de drivkrafter vinsten skapar. På en ordinarie marknad garanterar konkurrens och valfrihet kvalitet, men det gäller inte nödvändigtvis välfärden. Att avgöra en skolas kvalitet är komplicerat jämfört med en vanlig konsumentprodukt. Att byta skola för den som är missnöjd riskerar att gå ut över elevens skolgång, och det är svårt att i efterhand kompensera en utbildning som inte hållit måttet.


Kopplat till vinstintresset skapar detta incitament som styr åt fel håll. Skolor med vinstsyfte har lägre lärartäthet. Privata äldreboenden har färre anställda. Detta trots att personalen är den enskilt viktigaste faktorn för kvaliteten inom välfärden. Det är bakvänt att ha en styrning som driver ständiga besparingar på personalen. Det vi ska ha är en styrning som driver kvalitet.

Det finns ett starkt engagemang bland många människor för att förbättra dagens välfärd och se till att skattepengar används på bästa möjliga sätt. Kvaliteten ska alltid komma i första rummet. Därmed finns en stark förväntan på oss folkvalda, oavsett parti, att utveckla dagens välfärd. Jag noterar att den förra regeringen inledde ett arbete med att börja städa upp bland en del av de problem vi har sett. Vällovliga initiativ togs, som Ägarprövningsutredningen och Friskolekommittén. Det är dags att fortsätta det arbetet, men också att höja ambitionsnivån.


Regeringen kommer framöver att lägga fram flera förslag för att komma till rätta med de negativa styrningseffekterna av vinstintresset i välfärden. Samtidigt ska en mångfald av olika alternativ och utförare värnas. De problem vi ser har tillåtits växa under många år. Det kommer därför att krävas ett arbete på flera olika nivåer och på flera områden för att åstadkomma förbättring.

I ett första skede kommer regeringen att tillsätta en utredning som ska se över frågan om vinstintresset ur flera perspektiv. Bland annat ska den överväga införandet av en syftesparagraf, det vill säga en skrivning i bolagsordning eller motsvarande som säger att verksamheten är syftet, inte att dela ut vinst till ägarna. Utredningen ska också undersöka hur SVB, eller andra bolagsformer, bör användas i välfärden, liksom hur det kan förhindras att välfärdsföretag gör vinst genom att dra ner på bemanningen.


Det finns också flera andra förslag. Vi behöver ett bättre regelverk för hur valfrihetssystemen fungerar, bland annat för att kommuner och landsting själva ska kunna avgöra om upphandlingar och valfrihetssystem riktas till enbart icke-kommersiella aktörer. Att reformera LOV är en angelägen fråga, inte minst mot bakgrund av Riksrevisionens nya granskning av vårdvalet. Denna granskning visar att vårdvalet gjort det svårare att uppfylla vårdens principer om likvärdig vård för alla och att de svårast sjuka ska prioriteras. Enligt Riksrevisionen har vårdvalet främst gynnat patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status. Denna granskning understryker behovet av att reformera LOV.


Även en rad andra frågor kommer att ses över:
Vår ambition är bland annat att skatteplanering ska begränsas genom att kryphål stängs. Möjligheten att kräva beskattning av verksamheter i Sverige ska undersökas, liksom möjligheten att vid upphandling och valfrihetssystem exkludera aktörer som har undvikit beskattning genom att vara baserade i skatteparadis.

Det ska ställas krav på villkor enligt kollektivavtal vid offentlig upphandling av tjänster.

Offentlighetsprincip och meddelarskydd ska gälla i all offentlig välfärd, även den som utförs privat.

Ekonomin ska redovisas öppet och på enhetsnivå.

Försäkringspatienter ska inte kunna gå förbi kön i den offentligfinansierade vården.

Universitets- eller regionsjukhus ska inte kunna privatiseras.

Dessa förslag har ett gemensamt syfte, nämligen att strama upp regelverken kring hur offentliga medel får användas. Utgångspunkten i välfärden måste hela tiden vara kvaliteten. Det gäller oavsett om huvudmannen är privat eller offentlig. Därför ska det också genomföras ett noggrant förbättringsarbete av den välfärd som bedrivs i offentlig regi, för vi vet alla att där finns brister. De många yrkeskategorier som slår larm om en växande administrativ börda arbetar exempelvis i många fall offentligt. Regeringen vill se en ny styrning av offentlig sektor, där professionernas kunnande och yrkesetik blir vägledande. Det är så verkligt utrymme för innovationer och utveckling skapas. Ett sådant förbättringsarbete måste drivas av dem som känner verksamheten allra bäst, nämligen de som jobbar i den – i nära samverkan med brukare, kommuner och med forskningen.

Den som bedriver sin verksamhet finansierad av skattebetalarna svarar alltid mot särskilda krav. Varenda krona måste användas varsamt. Det har också att göra med att behoven i välfärden i princip är oändliga. Så länge det finns en enda elev som inte klarar skolan, eller en enda person som får vänta på vård - så länge vet vi att det finns bättre användning för skattepengar än att de ska gå till vinst. Ingen av oss kan säga: välfärden är färdigutvecklad. Behoven är fyllda. Inget mer behöver göras. Just därför är det så viktigt att de pengar människor betalar i skatt hela tiden används till det de är avsedda för, nämligen att stärka kvaliteten i välfärden och ge medborgarna den service de har rätt till.