Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten
SOU 2010:45
- Utgiven:
- 30 juni 2010
- Typ:
- Statens offentliga utredningar (SOU)
- Avsändare:
- Socialdepartementet
Sammanfattning
Utredningen föreslår att dagens skyldighet för hälso- och sjukvården att göra en händelseanalys vid självmord utmönstras från lex Maria-systemet och att en motsvarande skyldighet införs i en separat lag som utvidgas till att gälla även socialtjänsten. Händelseanalysskyldigheten, det vill säga skyldigheten att i en processbeskrivning utreda den egna myndighetens kontakter med den avlidne och omständigheterna som föregick självmordet, ligger primärt på respektive verksamhet och Socialstyrelsen tar, liksom i dag vid lex Maria, emot och analyserar anmälningarna samt följer upp att verksamheterna vidtar de åtgärder som behövs för att förebygga självmord.
För att man på lokal och regional nivå ska få bredare samlad kunskap ska Socialstyrelsen därutöver genomföra en egen samlad händelseanalys i de fall den avlidne haft kontakt med både hälso- och sjukvården och socialtjänsten eller med flera separata verksamheter inom samma sektor och verksamheterna därför gjort var sin händelseanalys beträffande ett och samma självmord. I det sammanhanget kan Socialstyrelsen också, för att genomföra den samlade händelseanalysen, inhämta kompletterande uppgifter inte bara från hälso- och sjukvården och socialtjänsten utan även från andra samhällsaktörer som får en lagstadgad uppgiftsskyldighet.
Rapporteringsskyldigheten för respektive verksamhets personal med flera, kompletteras med en underrättelseskyldighet för Rättsmedicinalverket och polismyndigheterna. På så vis kommer fler självmord till hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens kännedom och blir föremål för en händelseanalys.
Med beaktande av tillgängliga data om sambandet i tiden mellan självmord och förekommande kontakt med hälso- och sjukvården bör alla självmord som inträffat inom sex månader efter kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten bli föremål för en händelseanalys.
Socialstyrelsen sammanställer i dag avidentifierade rapporter om anmälda självmord enligt lex Maria. Sammanställningarna syftar till att ge vårdgivarna en möjlighet att utifrån sin egen verksamhet jämföra och granska vilka åtgärder de kan behöva vidta för att öka patientsäkerheten. Att redovisa resultaten från samtliga händelseanalyser vid självmord är ett viktigt inslag i en lärande organisation. Dylika sammanställningar på aggregerad nivå kan även vara till nytta för det allmänna självmordspreventiva arbetet på regional och lokal nivå. Den information som dessa ger kan utgöra ett incitament till riktade självmordsförebyggande insatser. För att försäkra sig om att en återrapportering verkligen sker och med en viss frekvens bör så långt möjligt denna skyldighet regleras i lag.
Utredningens förslag beaktar såväl syftet med en händelseanalys vid självmord som integritetsaspekten. Det finns en klar avgränsning av vilka personuppgifter som får behandlas. De uppgifter som behandlas måste vara av relevans för att identifiera systemfel och samverkansbrister.
Lagstiftningskedjan
Inga relaterade kommittédirektiv har publicerats.
I form av kommittédirektiv anger regeringen riktlinjerna för utredningsarbetet i offentliga utredningar och kommittéer.
Inga relaterade SOU och Ds har publicerats.
Slutsatser (betänkanden) från Statens offentliga utredningar och kommittéer publiceras i serien SOU.
Ds kallas serien av rapporter som lämnats av departementsutredningar.
Det finns även andra dokument som arbetas fram av departementen inför en remiss av ett förslag, t.ex. promemorior med förslag till lagändringar m.m.
Inga relaterade lagrådsremisser har publicerats.
Lagrådsremiss kallas de förslag till propositionstext som regeringen skickar till Lagrådet för granskning innan propositionen lämnas till riksdagen.
Inga relaterade propositioner har publicerats.
En proposition är regeringens förslag till riksdagen om en ny lag eller lagändring.
Sök utskottsbetänkanden på riksdagens webbplats.
Innan riksdagen beslutar om en proposition behandlas frågan i något av riksdagens utskott. Därefter lämnar utskottet sitt ställningstagande i form av ett utskottsbetänkande.
Sök riksdagsbeslut på riksdagens webbplats.
Riksdagen fattar beslut utifrån propositionen och utskottets betänkande. Besluten publiceras i serien Beslut i korthet.
Sök lagar (SFS) i Regeringskansliets rättsdatabaser.
När riksdagen har fattat sitt beslut ska regeringen utfärda och offentliggöra den nya lagen. Alla nya eller ändrade lagar publiceras i Svensk författningssamling (SFS) som också finns tillgänglig via Regeringskansliets rättsdatabaser.
